摘要：根本原因分析(RCA)侧重于培养一种积极主动的方法，在问题发生之前解决问题，并消除未来再次发生缺陷的可能性。

   根本原因分析(RCA)侧重于培养一种积极主动的方法，在问题发生之前解决问题，并消除未来再次发生缺陷的可能性。
　　
　　根本原因分析定义
　　
　　根本原因分析(RCA)是一个解决问题的过程，其重点是确定问题或错误的根本原因，目的是防止它们在未来再次发生。RCA通常是服务管理方法和框架的一部分，例如ITIL、TQM和看板，它们专注于持续流程改进。这种类型的分析可以帮助识别IT流程中的缺陷、潜在的安全漏洞和业务流程中的故障。
　　
　　当一个问题被识别并消除时，如果它阻止了问题再次发生，它被认为是一个“根本原因”。然而，如果一个问题被消除并影响了事件的结果，但不是以预期的方式，那么它就是一个“因果因素”。RCA通常用于查找软件或基础设施问题的根本原因，以提高流程的质量和效率，从而节省时间和金钱。识别和分析给定过程中的每个潜在原因，以确保组织正在治疗疾病，而不仅仅是症状。
　　
　　反应式与主动式问题管理
　　
　　被动管理和主动管理是组织修复问题和解决问题的两种主要方法。通过被动管理，问题在发生后很快得到解决，通常称为“灭火”。目标是迅速采取行动解决问题并尽快减轻问题的任何影响。
　　
　　另一方面，主动管理旨在防止问题再次发生。它较少关注快速解决问题，而是关注分析问题以找到防止问题再次发生的方法。这就是根本原因分析的用武之地。它的方法最适合支持主动问题管理的目标，即识别和修复潜在问题，而不仅仅是在问题发生时做出反应。
　　
　　根本原因分析步骤
　　
　　虽然没有关于如何进行根本原因分析的严格规则手册，但某些指导方针可以帮助确保您的根本原因分析过程是有效的。大多数专业人士都认为RCA成功的四个主要步骤包括：
　　
　　•识别和描述：组织必须首先识别引发相关问题的故障、错误或事件，然后建立事件描述来解释发生了什么。
　　
　　•年表：确定这些问题后，组织必须创建事件的顺序时间表，以更好地可视化根本原因和任何促成的因果因素。在这里，重要的是要确定事件的性质、影响以及问题发生的地点和时间。
　　
　　•区分：一旦确定了事件的顺序，与特定问题相关的数据可以与过去分析的历史数据相匹配，以识别根本原因、因果因素和非因果因素。
　　
　　•因果图：那些调查问题的人应该能够建立关键事件来解释问题是如何发生的，并将这些数据转换成因果图。
　　
　　根本原因分析采用系统的方法来识别问题，并且需要整个团队的努力才能正确执行分析。那些负责分析的人通常会向后工作以确定发生了什么，为什么会发生，以及如何减少再次发生的机会。他们可以跟踪触发的操作，以找到导致流程中错误连锁反应的根本原因，以进行补救。这些步骤有助于指导流程，并为组织提供如何成功完成根本原因分析的框架。
　　
　　根本原因分析方法
　　
　　RCA已被纳入多个IT框架和方法，作为变更、问题或风险管理的一个步骤。它已被确立为支持持续流程和质量改进的一种行之有效的方法。但是，如果您在单独的流程管理框架之外进行根本原因分析，组织通常会采用以下方法来确保成功的RCA：
　　
　　•组建一个团队来进行RCA并评估组织中存在缺陷的流程和程序。应该通过将在相关业务领域工作或直接处理破碎流程的员工聚集在一起来建立这个团队。
　　
　　•一旦分析开始，可能需要两个月以上的时间才能完成。无论是定义和理解问题、识别可能的原因、分析问题的影响还是确定潜在的解决方案，流程的每个步骤都被赋予同等的权重。
　　
　　•团队应该每周至少开会一次，如果不是更频繁的话，开会时间不超过两小时，议程松散。这些会议旨在相对具有创造性，因此您要避免让人们陷入过多的结构。
　　
　　•应该为团队成员分配特定的角色或任务，以便每个人都清楚地了解他们应该调查的内容。
　　
　　•找到潜在解决方案后，跟进以确保解决方案有效且成功实施至关重要。
　　
　　根本原因分析工具
　　
　　不需要太多进行根本原因分析，但有几种有用且常用的工具可帮助简化流程。执行有效根本原因分析的常用工具包括：
　　
　　•鱼骨图：鱼骨图以鱼骨的形状绘制，允许您将原因分组到要分析的子类别中。
　　
　　•故障模式和影响分析(FMEA)：FMEA是一种技术，可用于绘制系统或过程并识别其中的故障。它不仅可以用来识别缺陷，还可以用来绘制它们发生的频率、已经采取了哪些措施，以及哪些措施有效地解决了问题。
　　
　　•帕累托图：帕累托图是一种简单的条形图，按照发生的频率排列相关事件和问题。这有助于确定哪些问题比其他问题更重要，以及将流程改进工作集中在哪里。
　　
　　•散点图：散点图在带有x和y轴的图表上绘制数据。这是另一个有用的工具，用于绘制问题以了解其影响和重要性。
　　
　　•故障树分析：故障树分析使用布尔逻辑来识别问题或缺陷的原因。它们被绘制在一个看起来像一棵树的图表上，其中每个潜在的原因都包含在它自己的“分支”中。
　　
　　•5个为什么分析：通过5个为什么分析，你会问“为什么”这个问题五次，深入研究一个问题，以更清楚地了解其根本原因。
　　
　　根本原因分析培训
　　
　　虽然RCA是其他框架和方法的一部分，但也有一些培训计划和课程旨在帮助人们更好地理解如何进行分析。如果想获得更多关于RCA的培训，这里有一些旨在帮助的计划：
　　
　　•Workhub根本原因分析培训
　　
　　•Udemy根本原因分析课程
　　
　　•粉红大象问题管理：根本原因分析专家认证课程
　　
　　•NSF根本原因分析CAPA培训和认证
　　
　　•Coursera根本原因分析课程
　　
　　•ASQ根本原因分析课程
　　
　　•精益六西格码根本原因分析在线培训
　　
　　编辑：Harris